Ieškoti

Lėtinis skausmas: nuolatinis, bet kontroliuojamas kasdienybės palydovas

Interviu su gydytoja neurologe Monika Žilione



Straipsnį parengė Aušrinė Damušytė



Lėtinis skausmas neretai įvardijamas kaip tylioji epidemija – tyrimų duomenimis, vien Europoje jį patiria beveik penktadalis suaugusiųjų. Užsitęsęs skausmas ir jo gydymas sudaro didžiulę naštą valstybių sveikatos sistemoms ir ekonomikoms, tačiau svarbiausia, jis ypatingai stipriai paveikia patį pacientą. Apie tai, kaip atsiranda lėtinė skausmo būklė, kokią įtaką ji turi žmogaus gyvenimo kokybei, kas yra skausmo klinikos, ir dar daugiau sutiko papasakoti LSMU Kauno klinikų gydytoja neurologė Monika Žilionė.



Kas yra lėtinis skausmas ir kuo jis skiriasi nuo įprasto ūminio skausmo?


Gydytoja Monika Žilionė pasakoja, kad vienas pagrindinių skirtumų tarp ūminio, t. y. trumpalaikio, ir lėtinio skausmo yra trukmė – pastarasis užsitęsia daugiau kaip 3 mėnesius. Taip pat ūmus skausmas dažniausiai gali būti siejamas su kokiu nors specifiniu audinio sužalojimu, pavyzdžiui, įvykus traumai ar pažeidus odos vientisumą. Tokiu atveju skausmas tėra apsauginė organizmo reakcija: jis padeda mums atkreipti dėmesį į galimą pavojų.


Vis dėlto lėtinis skausmas nėra tikra apsauginė organizmo reakcija. Anot pašnekovės, jis pasireiškia neadekvačiai stipriai, juntami nemalonūs pojūčiai nėra proporcingi dirgikliui, tęsiasi ilgai ir, svarbiausia, įsijungia kiek kitokie skausmo mechanizmai.



Skausmas, tapęs savarankiška liga


„Naujoje Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, TLK-11, lėtinis skausmas – skausmo liga – jau apibrėžiamas kaip atskiras vienetas“, – sako gydytoja. Apie skausmą, kaip atskirą ligą, galime pradėti mąstyti tada, kai nerandame tikrojo skausmo veiksnio, arba net kai jį randame, bet, atrodo, šis veiksnys jau gydytas ir turėtų būti išgydytas, o skaudėjimas vis dar tęsiasi.“


Kaip pavyzdžius galima pateikti šaknelinės kilmės skausmą arba skausmą, atsiradusį dėl kokių nors stuburo pakitimų: „Visa tai, žinoma, siejama su struktūriniais pakitimais, tačiau laikui bėgant skausmas neturėtų išlikti toks stiprus ir varginantis. O jeigu jis išlieka, tuomet galime žiūrėti į jį ir kaip į atskirą ligą.“


„Jei skausmas yra vis dar ūminėje stadijoje ir tėra simptomas, jį dažniausiai ypatingai gerai veikia visiems žinomi priešuždegiminiai vaistai, kaip pavyzdžiui, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)“, – pasakoja neurologė. Ji priduria, kad esant užsitęsusiam audinių gijimo procesui, kai skausmui jautrūs receptoriai yra nuolat dirginami ir vis „užvedami“ skausmo mechanizmai, tuomet yra būtina įsivyravusį skausmą valdyti, jį malšinti tam, kad būtų išvengta lėtinės stadijos atsiradimo. Būtent nesuvaldytas ūminės fazės simptominis skausmas gali būti viena lėtinės būklės, t. y. ligos, atsiradimo priežasčių.


Kūno skausmas. Iliustracijos šaltinis: Staras / Thinkstock

Sensitizacija ir „wind-up“ fenomenas – kuo jie svarbūs lėtinio skausmo atsiradime?


Kalbėdama apie lėtinio skausmo išsivystymą, kaip vieną esminių sąvokų gydytoja įvardija sensitizaciją. „Pagal Tarptautinę skausmo studijų asociaciją, sensitizacija (arba sensibilizacija) yra sustiprėjęs nociceptinių neuronų atsakas į normalų stimulą arba normalus atsakas į poslenkstinį stimulą“, – aiškina M. Žilionė. Paprastai tariant, tai reiškia, kad vienąkart į skausmingą stimulą sureagavę skausmo receptoriai (nociceptoriai) po to tampa dar jautresni bei dirglesni net ir silpnesniems stimulams.


Svarbu išskirti du sensitizacijos tipus – tai periferinė sensitizacija ir centrinė. Periferinė yra susijusi su pirminėmis skaidulomis, esančiomis, pavyzdžiui, mūsų odos paviršiuje. „Įsivaizduokim pažeistą audinį. Atsiradus sužeidimui, toje vietoje išsiskiria labai daug neuromediatorių (labiausiai žinomi yra, tarkim, prostaglandinai, medžiaga P, interleukinai), jie nociceptorius dirgina, dėl besitęsiančio šių medžiagų poveikio skausmą juntančios skaidulos yra įjautrinamos, vyksta periferinė sensitizacija“. Toliau dėl gautų skausmo signalų įjautrinamos ir stuburo smegenyse esančios nervinės ląstelės, vadinamos centriniais spinaliniais neuronais, – tai jau centrinė sensitizacija. Visgi tai vis dar yra normali kūno reakcija. Tačiau gydytoja pastebi: „Kuo ilgiau skausmas ir nuolatinė sensitizacija užsitęs, tuo didesnė tikimybė, kad įsijungs ir patologiniai lėtinio skausmo mechanizmai.“


„Kalbant apie besitęsiantį skausmą, labai svarbu paminėti mediatorių glutamatą, kuris turi didelį poveikį antrųjų neuronų receptoriams (tai neuronai, gaunantys informaciją iš receptorinių – pirmųjų – neuronų ir perduodantys ją iki smegenų kamieno – redaktorės pastaba). Dėl nuolatinio nociceptorių dirginimo išsiskiria daug glutamato, kuris antruosiuose neuronuose aktyvuoja vadinamuosius NMDA (N-metil-di-aspartato) receptorius“, – pasakoja M. Žilionė. – „Kartu su kitu mediatoriumi – medžiaga P – tai sukelia ilgai trunkančią ląstelių depoliarizaciją: NMDA receptoriai tampa hiperjautrūs (pernelyg jautrūs – redaktorės pastaba), kalcio jonai vis plūsta ir plūsta į ląsteles.“ Tai galiausiai sukelia „wind-up“ skausmo fenomeną: padidėjęs jautrumas ir kartotiniai stimulai lemia, kad juntamo skausmo intensyvumas tampa neproporcingai didelis, užsitęsia ir taip skausmas virsta lėtiniu.


Skausmo klinikos, su jomis susiję mitai ir biopsichosocialinis požiūris


Gydytoja pasakoja, kad pagrindinė medicininė pagalba esant lėtiniam skausmui teikiama vadinamosiose skausmo klinikose – specializuotuose skausmo gydymo centruose, kuriuose įprastai dirba į šią sritį besigilinantys gydytojai neurologai bei anesteziologai. Visgi pašnekovė pastebi, kad skausmo klinikas supa keli mitai.


„Pavyzdžiui, visuomenėje yra paplitęs mitas, kad jei jau suskaudo, tai reikia iš karto kreiptis į skausmo kliniką – taip tikrai nėra. Jeigu tai vis dar yra ūminio skausmo skausmo mechanizmas, išsivystęs neseniai, kažkur greičiausiai yra koks nors vidaus organų pažeidimas, kurį reikėtų tirti, o žmogų kryptingai gydyti bei tyrinėti būtent ta linkme.“


Kitas ne visai teisingas įsivaizdavimas yra toks, jog į skausmo kliniką galima pateikti tik tada, kai skausmas yra milžiniškas. Gydytoja patikina: „Nėra tokios taisyklės, kad būtinai turi būti maksimalus dešimties balų skausmas arba jau paskirtos maksimalios pačių stipriausių analgetikų – opioidų – dozės. Tačiau privalu, kad tai būtų lėtinis ir labai ilgai besitęsiantis skausmas.“


Trečiasis mitas, anot M. Žilionės, kad skausmo klinikose taikomas vien tik invazinis gydymas. „Tiesa, kad atliekamos ir blokados, į skaudamą vietą gali būti leidžiami hormoniniai preparatai ar nuskausminamieji. Tačiau šiose klinikose atliekamos ir medikamentinio gydymo korekcijos, surenkama išsami anamnezė, skiriami atitinkami tyrimai ir specialistų konsultacijos. Vis tai tam, kad skausmas bei jo pobūdis būtų kuo tiksliau įvertinti ir kryptingai gydomi.“


Pašnekovės teigimu, kadangi skausmo pojūtis lemiamas daugelio skirtingų veiksnių, įtraukiant ir, pavyzdžiui, emocinę būseną, gyvensenos bei judėjimo įpročius, tokio tipo klinikose apskritai stengiamasi apimti visą biopsichosocialinį skausmo modelį. Nors Lietuvoje, pasak jos, nėra įprasta, kad reabilitologai, kineziterapeutai, psichologai ir psichiatrai dirbtų po vienu skausmo klinikos stogu, tačiau esant poreikiui su šiais specialistai gali būti bendradarbiaujama.


Įtaka gyvenimui ir užburtas ratas


Gydytoja M. Žilionė pasakoja, jog daug tyrimų rodo, kad skausmas – tiek ūminis, bet ypač lėtinis – neigiamai veikia mūsų koncentraciją, susikaupimą, motyvaciją, darbingumą, socialumą bei, žinoma, emocinę būklę.


Sąveika tarp lėtinio skausmo ir nerimo bei depresijos simptomų yra sudėtinga ir ne vienkryptė: užsitęsęs skausmas skatina nerimą, beviltiškumą, tačiau minėtos emocinės būklės taip pat didina skausmo pojūčio suvokimą, ypač jei apie savo skausmą nuolatos galvojama, jam skiriama daug dėmesio.


Visgi neurologė aiškina, kad per ilgą ligos trukmę nerimas gali ir mažėti, žmogus šiek tiek susitaiko ir nurimsta, migdolinis kūnas – smegenų baimės centras – jau nebebūna taip stipriai aktyvuotas. „Tačiau vis tiek išlieka liūdesys, dažnai skatinantis depresijos išsivystymą. Ir galiausiai prieinama iki to, kad žmogus neretai tampa uždaras, mažiau bendraujama, mažiau judama. Depresija vėl „užsuka” tą lėtinio skausmo ratą, taip jį vis labiau stiprina ir palaiko.”


Iliustruodama šios ligos įtaką emocinei būklei, gydytoja pateikia Lietuvoje atlikto tyrimo įžvalgas. „Tyrimas apėmė skirtingas lėtinio skausmo pacientų grupes. Vieni skausmą buvo patyrę jau labai ilgą laikotarpį, jų būklė medikamentais sunkiai kontroliuojama arba nekontroliuojama visai. Kitoje grupėje skausmas dar nebuvo tiek užsitęsęs – jis buvo lėtinis, trukęs daugiau kaip 3 mėnesius, bet dar ne metų metus. Lengva nuspėti, kad grupėje, kur skausminė būklė buvo trumpesnė, žmonės turėjo daugiau iniciatyvos, jie patys aktyviau dalyvavo gydyme, juo domėjosi, bandė savo skausmą vienaip ar kitaip sukontroliuoti”, – pasakoja M. Žilionė. – „Tačiau daug ilgiau trukusio skausmo grupėje pacientai nebeturėjo tiek vilties pasveikti, taikė vadinamąsias pasyviąsias strategijas, nedėjo daug iniciatyvos, kad tas skausmas sumažėtų. Jie nebetikėjo, kad kažkas gali pagelbėti.”


Išgydyti ar suvaldyti?


Paklausta, ar lėtinį skausmą besigydantis pacientas galėtų viltis jo visiškai atsikratyti ar veikiau reikėtų tikėtis būklę tik suvaldyti, M. Žilionė sako, kad bet kokiu atveju lūkesčiai turėtų būti optimistiški. Tačiau priduria: „Galbūt negalima tikėtis, kad skausmas staiga išnyks. Reikėtų nusiteikti, kad gali prireikti ir daugiau laiko, ypatingai tuo atveju, jei skausmas užsitęsęs kelerius metus – tuomet ir jį sumažinti gali užtrukti ilgiau.“


„Būtent bendradarbiavimo tarp visų specialistų dėka su paciento pastangomis skausmą tikrai galima sumažinti bent jau iki tokio, kuris neturės didelės reikšmės gyvenimo kokybei, kokybiškam socialiniam gyvenimui, bendravimui, darbui ar pomėgiams.“


Taip pat ypač svarbu nesusitaikyti ir nenusivilti, kad lėtinis skausmas – kančia visam gyvenimui. „Netgi rekomenduojama vengti tokių minčių bei žodžių – kančia, kentėsiu. Būtina laikytis pozityvumo – lėtinis skausmas tikrai įveikiamas, kontroliuojamas, o jeigu ir liks, tai toks, kad netrukdys visavertiškai džiaugtis gyvenimu“, – teigia gydytoja.




Iliustracijos šaltinis: Staras / Thinkstock, https://www.webmd.com/pain-management/ss/slideshow-body-aches